Tu correo electrónico (obligatorio):
Responsable del fichero o tratamiento: Jorge Galve González Dirección de la oficina de acceso: Floridablanca, 80. 08301 Mataró (Barcelona)
Datos del solicitante (afectado):
Nombre y Apellidos (obligatorio): DNI: Mayor de edad Fotocopia del DNI
En caso de representación :
Nombre y Apellidos del representante: DNI del representante: Mayor de edad Fotocopia del DNI del representante:
En nombre y representación de: Nombre y Apellidos del solicitante:
Domicilio a efectos de notificaciones Dirección: C. P. Localidad Provincia
Expone: Que por la presente manifiesta su deseo de ejercer el derecho de cancelación, de conformidad con los artículos 16 y siguientes de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 y los artículos 31 y siguientes del Real Decreto 1720/2007. En virtud de lo anterior,
Solicita: I.- Que el Responsable del Fichero proceda gratuitamente a la efectiva cancelación de los datos enumerados en la presente solicitud, en virtud de la documentación justificativa que se acompaña a tal efecto.
Datos a cancelar:
II.- Que el Responsable del Fichero resuelva sobre la presente solicitud dentro de los plazos establecidos para ello en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 y en el Real Decreto 1720/2007 y así lo comunique a la dirección arriba indicada, entendiendo que si el Responsable del Fichero no responde a dicha solicitud en el plazo de diez días, o ésta es denegada injustificadamente, de conformidad con lo descrito en el artículo 33 del Real Decreto 1720/2007, el interesado podrá interponer la reclamación prevista en el artículo 18 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 ante la Agencia de Protección de Datos o, en su caso, ante las autoridades de control de las Comunidades Autónomas.
Lugar: Firma: Fecha:
